鼻咽癌放疗

鼻咽癌的放射治疗 鼻咽癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，较多发生于南方各省，尤以广州和广西东部发病率最高。鼻咽癌病变往上可侵及颅底，往下转移至颈部，随血运可转移至骨、肺、肝等重要组织器官，临床表现复杂多变，易被患者忽略或被医师误诊。因鼻咽癌发生部位隐在，有重要的血管神经比邻，淋巴结转移率高，不可能行原发灶和颈转移灶整块切除。因鼻咽癌大多为低分化癌，对放射线较敏感，原发灶和颈转移灶又可同时完整包括在照射范围内，故放射治疗是目前对鼻咽癌的首选治疗手段，鼻咽癌被列为放射治疗科最重要的治疗病种。【流行病学和病因发病学】 约80%的鼻咽癌发在中国，而广东最为常见。鼻咽癌发病蒙古人种多，其他人种少；亚洲西南太平洋地区国家多，欧美大陆少。发病年龄以30～50岁多见，男性发病为女性的2～3倍。流行特征为以下几点1：鼻咽癌发病具有较突出的地区性；2：鼻咽癌的致病因素是相对稳定地存在着的；3：我国鼻咽癌病例的发病年龄较其他上皮性瘤要早，同时还存在中等发病地区青少年病例相对多见的特殊现象；4：广州方言的居民对鼻咽癌似有较高的易感性。鼻咽癌具有一个相当长的癌前状态，下列情况可视为鼻咽癌的高危人群：1：具有下列条件之一者：①EB病毒VCA-IgA≥1:80,②EB病毒DNaseAb≥50%,③EB病毒VCA-IgA、EA-IgA、DnaseAb三项中任何两项阳性，④上述三项中任何单项持续滴度升高者(癌前状态)；2：凡经病理切片检查确诊为鼻咽粘膜中、重度增生或化生的癌前病变；⒊凡在鼻咽癌高发区中携带有1P12、14Q24脆性部位及3P14表达明显增高的个体；⒋高癌家系成员可视为对鼻咽癌有高遗传易感性的高危人群。病因尚未明了但可能与下列因素相关：①血缘(遗传易感性)，②遗传(家族倾向性)，③EB病毒感染，④地理环境和生活习惯(地区差异性)，⑤某些化学物质刺激等。推断发病机制可能如下：具有遗传的易受到EB病毒作用的鼻咽上皮细胞，在幼年时受到EB病毒感染，以一种潜伏感染状态存在若干年后再受到一种或多种协同因素在细胞繁殖过程中使其发生变异，这些因素同时损害了机体的免疫功能，共同促进了鼻咽癌的发生。鼻咽原发肿瘤可呈结节型、菜花型、粘膜下型、浸润型、溃疡型等，多向深部浸润。有时原发瘤很小，而以颈淋巴结肿大或远处转移首发就诊。鼻咽粘膜主要由腺上皮及鳞状上皮组成，所发生的癌95％以上是鳞癌，根据1991年第五届全国鼻咽癌会议的意见，病理组织学分类为下述四种：①高分化鳞癌，占不到10％，其局部浸润广泛，颅底侵犯多见(上行型)，淋巴结转移相对较少，放疗敏感性较差，局部控制较难；②低分化鳞癌，占85－90％，其中包括泡状核细胞癌，淋巴结转移多见，对放疗敏感，局部控制及预后较好；③未分化癌，约占5％，淋巴结及远处转移均多见，对放疗虽高度敏感但患者常死于远处转移；④其他类型的癌，占5％左右，如腺癌、基底细胞癌、恶性混合瘤等，放射敏感性较差。1991年WHO也对鼻咽癌进行了病理组织学分类，其与国内分类方案比较对照如下表： 1991年国内分类方案 1991年WHO分类方案 高分化鳞状细胞癌 角化型鳞状细胞癌 中分化鳞状细胞癌 低分化鳞状细胞癌 非角化型鳞状细胞癌 泡状核细胞癌 (分化型) 低分化鳞状细胞癌 未分化癌 未分化癌 【临床表现】 鼻咽癌有七大症状、三大体征：一、症状1：涕血：常为清晨经口腔吸去鼻后分泌物时，由于软腭背面摩擦鼻咽顶后壁新生物引起。2：鼻塞：常为单侧性，由于肿瘤堵塞后鼻孔所致。3：耳鸣: 侧壁肿瘤堵塞或压迫咽鼓管引起4：听力下降：侧壁肿瘤易于堵塞或压迫咽鼓管，导致传导性听力障碍。 5：头痛：以单侧颞顶部或枕部的持续性疼痛多见，往往是由于肿瘤浸润、向颅底扩展并累及颅神经或合并感染而引起。6：面麻：多为单侧第Ⅴ颅神经的一支或多支受侵犯或压迫而引起的相应神经支区域麻痹。7：复视：为第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经受侵犯所致，最多见是第Ⅵ颅神经损害而致的外展受限。二、体征1：鼻咽肿物：用间接或纤维鼻咽镜可完整观察鼻咽腔内局部肿瘤情况。2：颈淋巴结肿大：常是鼻咽癌的首发表现，其典型部位是颈深上组淋巴结，也有部分患者的淋巴结转移首先出现在颈后三角的副神经链区。3：颅神经损害：病灶发生在或累及咽隐窝后，容易侵犯颅底的颈内动脉管或破裂孔，继而进入颅中窝的岩蝶区(包括破裂孔、颞骨岩尖、卵园孔、海绵窦等)，使第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2和第Ⅵ对颅神经受侵犯。当鼻咽癌扩展至咽旁间隙的茎突后区，或颈深淋巴结向深部浸润时，可侵犯或压迫第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经和颈交感神经节。第Ⅴ3支可在颅内受浸润，也可以在咽旁间隙受压。而第Ⅰ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ对颅神经较少受累。【临床分期】目前国内多采用1992年“福州鼻咽癌92分期”：T：原发灶T1 ：局限于鼻咽腔内T2：局部浸润：鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯 T3： 颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝T4：前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接侵犯第12颈椎注：T2、T3的颈动脉鞘区部分侵犯与占据区分标准可参照SO*线－侵犯SO线以前划分为T2，以后为T3。(* SO线是茎突至枕骨大孔中线后缘的连线)N：区域淋巴结N0：未扪及肿大淋巴结N1：上颈淋巴结直径<４cm、活动N2：下颈淋巴结或直径 4-7cmN3：锁骨上区淋巴结或直径>7cm，或固定及皮肤浸润注：上下颈分界以环状软骨下缘为准。）M：远处转移M0：无远处转移M1：有远处转移临床分期:Ⅰ T1 N0 M0Ⅱ T2 N0-1 M0, T0-2 N1 M0Ⅲ T3 N0-2 M0, T0-3 N2 M0Ⅳa T4 N0-3 M0, T0-4 N3 M0Ⅳb 任何T、任何N、M1【诊断和鉴别诊断】对于鼻咽癌高危人群，可利用光导纤维镜和EB病毒血清学检查进行筛查，大幅度提高早期诊断率。而对于高度怀拟为鼻咽癌者，应行以下检查明确诊断：1：间接鼻咽镜和/或光导纤维镜检查：可发现鼻咽肿物，以及溃疡、坏死出血等异常病变。光导纤维镜适用于咽反射大或张口困难的病人，并可能检查出间接镜未能发现的鼻咽微小病变和鼻腔后鼻孔病变。2：活组织检查：是鼻咽癌确诊依据。取活检可经鼻腔或口腔进行，也可在鼻咽纤维镜直视下进行。凡拟为早期患者，活检阴性时，不要轻易否定诊断，必要时再进行活检。颈淋巴结活检仅限于颈淋巴结肿大患者在临床症状体征及EB病毒血清学高度提示为鼻咽癌，但CT扫描鼻咽原发灶不明显且经鼻咽多部位活检阴性时才做。而鼻咽涂片脱落细胞学检查只可作为辅助诊断。3：EB病毒血清学检查：包括VCA-IgA、EA-IgA、DnaseAb检测。鼻咽癌患者其滴度多有增高，有时在临床症状体征出现前即有增高，对普查、早期诊断及观察病情变化发展有很大帮助，但不能单独作为鼻咽癌的确诊依据。4：影像学检查：CT或MRI检查对协助诊断，准确分期、准确设计放射野及估计预后有重大意义。显示颅底骨质破坏以CT为好，MRI对鉴别肿瘤、炎症或纤维化有较大帮助。腹部B超、全身骨ECT检查等对早期发现可能存在的远处转移灶有重要意义。鼻咽癌要注意与鼻咽增生性病变、鼻咽结核、鼻咽纤维血管瘤、颈淋巴结炎及其他鼻咽和颈淋巴结癌瘤相鉴别。【放射治疗】 放射治疗是鼻咽癌的主要根治手段，但不可能希冀一种方法对任何病人都取得非常满意的效果。根据肿瘤的TNM临床分期和生物学特性，进行分层综合治疗是完全必要的，下面列出鼻咽癌的治疗原则：1：首次治疗方案的选择和适应症⑴ T1N0-1、部分T2N0-1的患者，宜外照射50～60Gy后给予后装腔内治疗20～30Gy，以减轻局部的放射反应。⑵ T3-4N0-1的患者应设法提高局控率，宜采用超分割放疗，加用诱导化疗或同期放化疗。⑶ T1-2N2-3预示有较高的远处转移率，在放疗的同时或放疗后应给予化疗。⑷ T3-4N2-3的晚期患者，应视患者的具体情况，综合各种治疗方案，达到既增加局控率，又减少远处转移的发生。2：根治性放疗后局部未控病例的处理⑴ 放疗结束后3个月内鼻咽部残留病例：病灶局限者采用后装治疗或立体定向放疗；病灶广泛者常规加照或低分割加照10-20Gy。⑵放疗结束后3个月内颈部残留病例：根据病情选用局部缩野加照和/或手术治疗。⑶放疗结束后3－12个月内局部未控病例：选用全身化疗、颞浅动脉插管化疗或介入治疗。(注：<1年复发者按局部未控病例处理。)3：根治性放疗后局部复发(>1年)病例的处理⑴ 鼻咽复发：局限鼻咽腔小病灶复发者，选用手术或腔内治疗、激光治疗或立体定向放疗；鼻咽复发广泛者，采用再程根治性外照射和/或综合其它方法治疗。⑵ 颈部淋巴结复发：争取以手术治疗为主，不能手术者可考虑综合放射治疗。4：远处转移的姑息性治疗 应以全身化疗为主，适当配合姑息性放射治疗和/或手术治疗局部病灶。⑴ 骨转移：①局部姑息止痛治疗：大分次量照射，每次4-8Gy，总量24-30Gy。②局部高姑息治疗：每周5次，每次2Gy，总量40-50Gy/4-5周。③广泛转移者可考虑内照射和/或骨磷治疗。⑵ 肺转移：先行全身化疗，再配合姑息性放疗。①无其它转移病灶的单一肺转移病灶，采用手术切除、局部小野照射(每周5次，每次2Gy，总量50Gy/5周)或立体定向放疗。②双肺转移病灶者采用全肺照射，每周5次，每次1.5Gy，照至20Gy后，局部缩野照至30-40Gy/3-4周。⑶ 肝转移：先行全身化疗，再配合姑息性放疗。①无其它转移病灶的单一肝转移者，争取手术切除。②广泛转移者，选用介入化疗或移动条放疗。放射治疗的具体应用如下：(一)放射治疗原则：⒈ 首程初治患者应以外照射为主，必要时辅以腔内照射或立体定向放疗，而不是先做或单独做后装或立体定向放疗；⒉ 一旦确诊，应立即行放疗前准备，争取尽快放疗，诱导化疗比较好不要超过两个疗程；⒊ 外照射靶区范围应包括①原发灶，临床及影像学检查所见肿瘤侵犯范围，②亚临床区，鼻咽癌可能扩展的区域，有颅底、鼻腔后1/3份，后组筛窦、口咽、咽旁间隙及区域淋巴结引流区，③转移淋巴结；⒋ 利用多野、缩野、改变入射角等放疗技术保护正常组织在可耐受剂量以下；⒌ 做到放疗计划个体化，且因疗中肿瘤消退情况而异地修订完善计划；⒍ 放疗计划要注意补足颈动脉鞘区、颅底剂量，颅底预防剂量要>50Gy。(二) 放射源的选择对于原发灶而言，面颈联合野、耳前野、鼻前野、耳后野、颅底野选用6MV－X线。对颈淋巴结转移灶，颈前、后分割野选用6MV－X线；颈垂直野，前电子线野，选用电子线(能量根据所需深度选择)。(三) 放疗疗程及剂量选择连续放射治疗：每周5次，每次2Gy，鼻咽原发灶总量66～70Gy/6.5～7周。颈淋巴结阳性者根治量，60～66Gy/6～6.5周；颈淋巴结阴性者预防量，50～56Gy/5～5.5周。(四)照射野设野方法⒈ 原发灶等中心照射设野首先要明确以下一些体表标志：①颅底线：外眦与外耳孔连线(眼耳线/基准线)为中颅底窝，过眉弓下缘与眼耳线平行的线为前颅底窝；②鼻咽腔：基准线为顶壁，鼻翼水平与耳垂下1cm连线为底壁，耳屏前4～5cm垂直线为前壁，外耳孔后缘垂直线相当于后壁；③垂体：基准线中、后1/3交界处往上2～2.5cm；④枕骨斜坡：垂体标志处与外耳孔后上缘的连线。具体设野如下：①耳前野：上界：外眦与外耳孔连线中后1/3上1～1.5cm，有颅底或海绵窦侵犯者则在此基础上提高1～1.5cm。下界：鼻翼水平与耳垂下1～2cm连线，口咽侵犯者下移至下颌角或以下。前界：耳屏前5～6cm，明显鼻腔侵犯者适当前移。后界：颈动脉鞘未受侵犯者，在外耳孔后1～1.5cm，照射40Gy后再前移至外耳孔中央。②鼻前野：上界：平眉间，筛窦受侵时平眉弓。下界：鼻翼下0.5～1cm。野宽7～8cm，设铅挡保护双侧眼球，同时双眼向上看。③耳后野：上界：颅底线上1～2cm。前界：耳廓根部后缘。设野大小4×7cm2，侧卧位，射线入射方向由后向前与患者矢状面成45度角。④颅底野：上界和前界与耳前野相同，后界至外耳孔中央，野大约6～7×4～5cm2。⑤面颈联合野：上界和前界与耳前野相同，后界在颈后三角后缘沿斜方肌前缘下行，下界一般位于环甲膜水平，但可随颈淋巴结转移灶情况而改变。⒉ 原发灶等中心照射设野⑴ 主野① 耳前野：上界：平前床突，有颅底或海绵窦侵犯者相应上移。下界：平软腭、第二颈椎下缘，口咽侵犯者相应下移。前界：在眼眶后缘，明显鼻腔或筛窦侵犯者适当前移(注意挡眼)。后界：颈动脉鞘区未受侵犯者在外耳孔后缘；颈动脉鞘区受侵者相应后移，照射至40～50Gy后再前移至外耳孔后缘，再以耳后野补充剂量15～20Gy。② 面颈联合野：参照等距离照射处所述，现多用低熔点铅设不规则挡野保护脑、脑干、晶体、牙齿、喉、脊髓等重要的比邻器官。⑵ 辅助野① 鼻前野：上、下界与耳前野相同，野宽根据病灶侵犯的范围选择，设铅挡保护双侧眼球。②耳后野：上、下界与耳前野相同，前界与耳前野后界衔接，野宽4～5cm，臂架角度为130～135度或220～225度，光栏角度与耳前野相同。③ 颅底野：上界与耳前野相同，设野约6×4cm2。⒊ 颈淋巴结转移灶设野 采用与原发灶同一体位的前分割野加颈双侧垂直野照射，无颈淋巴结转移者行双上半颈预防照射；有颈淋巴结转移者行全颈照射，同时补充锁上野。① 前分割野：上界：下颌骨下缘上1cm。下界：平环甲膜下缘(N0)，或沿锁骨上缘(N1-2)，或沿锁骨下缘(N3)。外界：锁骨末端，肱骨头内缘，野中间以3cm宽铅全挡或部分挡，需要时两侧铅挡保护肺尖。② 颈侧野：上界：乳突下缘与下颌骨下缘连线。前界：甲状软骨后缘。后界：斜方肌前缘。下界：环甲膜下缘。N0病例只照射半颈，N1-3病例补充双锁上野。其它较少用的眶下野、眶前野、眶上野、面前野等。(五)放疗注意事项⒈ 放疗前准备：①诊断要明确，必须要有病理证实和了解病变侵犯范围、临床分期等；②放疗前常规口腔处理口腔科洁牙，如补牙，拔除残根龉齿，拆除金属牙冠，注意口腔卫生；③戒烟酒，治疗头颈部感染灶及其它合并症，纠正贫血及改善全身情况；④育龄期妇女注意月经情况及有无合并妊娠，妊娠者先终止妊娠再做放疗。⒉ 疗中注意事项：①鼻咽冲洗1次/日；保持口腔清洁，漱口2-3次/日；②照射至约30Gy时，患者咽粘膜急性放射反应较严重时，予以喷喉及鼻咽清毒剂处理；③注意休息，加强营养，摄入高蛋白高维生素低脂饮食，戒烟酒，忌辛辣刺激性食物，适当药物补充营养；④保护设野皮肤勿受理化刺激，防日晒外伤，野内皮肤勿用含金属外用药、碘酒、酒精等，出现2级以上皮肤放射反应可用维斯克等对症处理；⑤每周全面查体，特别注意检查鼻咽肿物(肿瘤退缩情况、有无合并出血、感染等)、区域淋巴结情况和颅神经症状体征，观察放射反应情况(按RTOG标准评价)，记录病程。⒊ 疗后注意事项：①定期复查随诊；②防治感冒及头颈部感染，以免诱发头颈部急性蜂窝织炎和/或放射性脊髓炎；③注意口腔卫生，放疗后2-3年内勿拔牙，可补牙，注意抗炎；④保护射野皮肤免受一切理化刺激；⑤婚育年龄妇女应避孕2-3年；⑥加强营养，摄入高蛋白高维生素低脂饮食，注意休息，生活规律，适当活动锻炼身体；忌烟酒，勿过度劳累，尽一切可能提高机体免疫能力。(六) 放射反应和后遗症⒈ 放射反应：放疗开始后，随着总剂量的逐步提高，腮腺、口腔、口咽、鼻腔粘膜、射野皮肤、外耳道或中耳、角膜均可出现急性反应，应注意及时对症处理。⒉放疗后遗症：包括①放射性中耳炎，②放射性龉齿，③放射性面颈部皮下水肿，④头面部急性蜂窝织炎，⑤放射性皮肤损伤，⑥头颈部软组织纤维化，⑦张口困难，⑧放射性颌骨骨髓炎、骨坏死，⑨放射性颅神经损伤，⑩放射性脊髓病。放射后遗症一旦发生则不可逆，重在预防，无法避免时应向患者及其家属交待清楚。【预后】 鼻咽癌的放射治疗效果较好，5年生存率达50～60%，随着综合治疗和放疗技术的不断提高，以及对复发和远处转移患者补救治疗的不断积极化，其疗效和预后将稳步得到提高。影响鼻咽癌预后的主要因素有：①临床分期，②病理类型，③治疗方法和照射技术，④患者的免疫功能、年龄、性别等，⑤nm-23-H1、LMP-1、P53、PCNA、Ki67等分子生物学因子表达情况等。 张江洲 主治医师 武汉市第五医院 肿瘤综合治疗专科